一、適應(yīng)證
患者無(wú)飛秒激光幫助白內(nèi)障手術(shù)禁忌證，有擔(dān)當(dāng)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的志愿，有踴躍的立場(chǎng)，可以或許明白這類(lèi)手術(shù)的意思并能夠接受這種技能大概呈現(xiàn)的題目。抱負(fù)的患者是不告急、共同度好、能夠不亂凝視手術(shù)顯微鏡光源且晶狀體核具備小于Ⅳ級(jí)硬度的患者。
二、禁忌證
1.瞳孔不克不及充實(shí)散大激光隔斷瞳孔緣少1mm 以上，激光發(fā)射點(diǎn)過(guò)分靠近瞳孔可刺激虹膜致使瞳孔緊縮。一樣平常環(huán)境下預(yù)期的囊膜切開(kāi)直徑為4.5~～ 5.5mm，是以瞳孔直徑應(yīng)為5.5～6.5mm。小瞳孔、虹膜粘連或瞳孔偏愛(ài)者不適合舉行激光輔助白內(nèi)障手術(shù)。
2.眼球表露受限﹑很深的眼窩﹑太高的鼻梁、小瞼裂及眼瞼病變導(dǎo)致眼球不能充分暴露，則激光輔助白內(nèi)障手術(shù)沒(méi)法。
3.結(jié)膜疾病影響對(duì)接較著的青光眼濾過(guò)泡、緊張的結(jié)膜敗壞、翼狀裔肉等結(jié)膜扭轉(zhuǎn)影響對(duì)接，意味著激光手術(shù)步調(diào)無(wú)法。
4.角膜疾病﹐角膜曲度過(guò)大或過(guò)于平展，影響對(duì)接，角膜渾濁、角膜薄翳或角膜水腫可阻斷激光束通路或低落激光能量，導(dǎo)致囊膜切開(kāi)不。
5.前房過(guò)淺可導(dǎo)致激光進(jìn)行囊膜切開(kāi)時(shí)和角膜內(nèi)皮層距離過(guò)小而毀傷角膜內(nèi)皮。6.前房存在血液或其余物資可阻斷激光束通路或降低激光能量，導(dǎo)致前囊膜切開(kāi)和晶狀體核裂解失利。
三、術(shù)前籌備
飛秒激光裝備可以安置在手術(shù)室外的自力房間，也可以按照需要安放在手術(shù)室內(nèi)。大夫要根據(jù)設(shè)備位置計(jì)劃出理想的手術(shù)流程。手術(shù)床必需能夠起落，以L(fǎng)enSx為例，手術(shù)床需能夠?qū)⒒颊吲e高77cm，以患者的眼睛可打仗負(fù)壓吸引環(huán)，手術(shù)床的寬度不該跨越78.8cm。
四、手術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)及對(duì)策
飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)分為激光操縱部門(mén)和手術(shù)部分。(一）激光操作部分激光操作部分即利用飛秒激光建造角膜暗語(yǔ)、前囊膜切開(kāi)及晶狀體核裂解，在此步驟中切口不會(huì)自行翻開(kāi)，因此此進(jìn)程屬于非無(wú)菌操作部分，可在手術(shù)室外的激光室。
1.對(duì)接前步伐設(shè)定﹑在對(duì)患者履行激光操作前，手術(shù)醫(yī)生必須根據(jù)患者的個(gè)別情況對(duì)主切口和次切口的位置、寬度、長(zhǎng)度及狀態(tài)布局進(jìn)行配置,對(duì)囊膜切開(kāi)的直徑巨細(xì)進(jìn)行設(shè)定，根據(jù)晶狀體核的硬度和其他參數(shù)挑選晶狀體核的裂解形式。設(shè)置零丁激光點(diǎn)的能量、發(fā)射頻次及激光點(diǎn)之間的距離，凡是這些參數(shù)是牢固的。
2.對(duì)接今朝全部的激光都需要經(jīng)由過(guò)程一個(gè)界面使激光和眼球之間穩(wěn)定地對(duì)接，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)激光體系在眼球的切確操作。對(duì)接需使用一種特別的、帶有負(fù)壓的接口。術(shù)前患者滴用眼部分麻醉藥，平臥于可升降的手術(shù)床上，眼球位于激光下方，使用開(kāi)瞼器撐開(kāi)瞼裂，使角膜充分暴露，結(jié)膜囊無(wú)液體淤積，重要的是連結(jié)眼球程度，爾后通過(guò)節(jié)制激光設(shè)備和手術(shù)床使患者眼球和激光設(shè)備漸漸挨近，此時(shí)手術(shù)醫(yī)生必須指導(dǎo)患者持續(xù)地注視激光直至對(duì)接。激光與角膜接觸的界面在設(shè)計(jì)上與角膜形態(tài)相適應(yīng)，可以盡量削減角膜皺褶的出現(xiàn)。
對(duì)接是激光過(guò)程重要的步驟。若是操作不正確，可能導(dǎo)致OCT丈量成果不正確，所有敵手術(shù)的設(shè)置也不許確，乃至引發(fā)并發(fā)癥。比方，如激光界面不平行于晶狀體的前概況，角膜切口的位置可能不，囊膜切開(kāi)可能不，晶狀體核裂解可能不充分，極度情況下可能會(huì)出現(xiàn)后囊膜的決裂。不正確的對(duì)接也可能導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中脫吸，從而使激光程序停止。在激光操作中出現(xiàn)脫吸的跡象必須引起器重，如顯示屏上出現(xiàn)半月形結(jié)膜構(gòu)造。若出現(xiàn)此種情況，角膜切口的制作應(yīng)遏制，改由通例手術(shù)方法。較小的瞼裂、扁平角膜是脫吸的傷害身分。
3.OCT查抄當(dāng)激光和患者眼球進(jìn)行對(duì)接后，計(jì)算機(jī)在眼球表面投射出角膜切口和前囊膜扯開(kāi)所需的圓圈和直線(xiàn)，此時(shí)進(jìn)行第面前節(jié)OCT測(cè)量。得到OCT圖象后，第一步是手術(shù)醫(yī)生辨認(rèn)先后囊膜位置并設(shè)計(jì)囊膜切開(kāi)計(jì)劃;第二步是根據(jù)前后囊膜位置手工設(shè)計(jì)晶狀體裂解的位置和模式;第三步是通過(guò)OCT測(cè)量對(duì)角膜切口位置進(jìn)行設(shè)計(jì)和點(diǎn)竄。確認(rèn)醫(yī)治參數(shù)后所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)內(nèi)，而后踩下踏板起頭飛秒激光操作。
4.囊膜切開(kāi)﹐激光對(duì)前囊膜進(jìn)行切開(kāi)時(shí)，激光發(fā)射從囊膜下方300~400um處開(kāi)始，呈倒三角形逐漸向上挪動(dòng),達(dá)到前囊膜后呈正三角形繼承向上移動(dòng),進(jìn)入前房300um處終止。由于分歧地區(qū)的囊膜不是對(duì)稱(chēng)的，以是如許的激光發(fā)射方式可以補(bǔ)充不完善對(duì)接形成的小差異。由于激光不能對(duì)虹膜后的囊膜進(jìn)行操作，因此瞳孔直徑對(duì)付設(shè)定激光切開(kāi)囊膜的直徑性命交關(guān)。飛秒激光極大地進(jìn)步了前囊膜的精度，據(jù)報(bào)導(dǎo)在人眼使用飛秒激光技術(shù)切開(kāi)前囊膜全數(shù)可到達(dá)±0.25mm的精度，而手工連續(xù)環(huán)形撕囊一般只能達(dá)到 ± 1.00mm的精度。
5.晶狀體裂解飛秒激光可以將晶狀體朋分，有多種裂解模式可以選擇。裂解模式的選擇和晶狀體的硬度有關(guān)。對(duì)于Ⅱ級(jí)及如下的核，可以選擇柱形模式，目標(biāo)是液化中間區(qū)晶狀體，此后術(shù)者通過(guò)超乳系統(tǒng)的貫注Ⅰ抽吸模式便可吸除晶狀體。柱形模式對(duì)于春秋<45歲的患者和進(jìn)行屈光性手術(shù)的患者尤為重要。
對(duì)于較硬的核保舉使用線(xiàn)性模式。使用十字交織模式可以將晶狀體核分為4個(gè)象限，也可以分為6個(gè)或8個(gè)象限。對(duì)于更硬的核可以選擇夾雜模式，即在中央直徑3.5mm的區(qū)域同時(shí)應(yīng)用液化和裂解，使手術(shù)醫(yī)生可以較為地去除晶狀體中央部分，然后再逐象限吸除晶狀體。一般情況下，任何模式的激光切割均由晶狀體后部開(kāi)始，逐漸向前移動(dòng)，距后囊的平安距離在不同的激光系統(tǒng)略有不同，通常設(shè)定為500um擺布。對(duì)于歪斜的晶狀體，手術(shù)醫(yī)生要特別注意，因?yàn)樵谀承┨幩す饪赡茈x后囊膜更近。如果手術(shù)醫(yī)生增長(zhǎng)激光切割線(xiàn)的長(zhǎng)度，為了包管周邊部激光距離后囊膜有500～700um 的距離，中央部分距離后囊膜的距離需增加到1.5mm，可是這樣會(huì)使得中央?yún)^(qū)核塊難以分隔，飛秒激光的上風(fēng)喪失。激光裂解晶狀體通常在激光切開(kāi)前囊膜落后行,這樣裂解晶狀體核所產(chǎn)生的氣泡就能夠溢出。
6.主切口制作﹐主切口可以在任何軸向進(jìn)行，通常將主切口制作方位選擇在12點(diǎn)鐘方位或角膜較峻峭的軸位。主切口的位置、外形、長(zhǎng)度、寬度和深度（角膜厚度的百分比)可通過(guò)程序進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于激光在血管化組織中的分手本領(lǐng)降低，因別的切口的位置應(yīng)位于角膜緣偏內(nèi)側(cè)。
7.側(cè)切口制作側(cè)切口位置通常選擇在距主切口90°或120°處，其長(zhǎng)度、寬度和深度可通過(guò)程序進(jìn)行設(shè)定。
8.角膜松解切口制作﹑對(duì)于存在散光的患者可以使用飛秒激光制作角膜松解切口。角膜松解切口通常為長(zhǎng)度8～ 11mm的環(huán)形切口，深度為角膜厚度的80%~～90%。角膜松解切口的長(zhǎng)度、深度可根據(jù)患者需要改正的散光度數(shù)進(jìn)行設(shè)定。
手術(shù)操作部分
1.打開(kāi)切口和打針黏彈劑﹑激光部分后，患者需移至手術(shù)顯微鏡下白內(nèi)障摘除的手術(shù)操作。手術(shù)部分需嚴(yán)酷依照內(nèi)眼手術(shù)請(qǐng)求進(jìn)行消毒鋪巾。打開(kāi)切口時(shí)使用鈍鏟刀將飛秒激光制作的切口鈍性分離。前房注射少許的黏彈劑以保持前房，在注入過(guò)程中盡量防止將中央?yún)^(qū)前囊膜推離本來(lái)的位置。為了避免前房忽然變淺或消散造成的前囊膜破裂，可以先用鈍鏟刀打開(kāi)側(cè)切口，前房注入少量黏彈劑后再打開(kāi)主切口。
2.中央前囊膜取除取除曾經(jīng)被飛秒激光切割出的中央?yún)^(qū)前囊膜，取除的法子和常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)中的連續(xù)環(huán)形撕囊大相徑庭。醫(yī)生起首要果斷囊膜是不是被360°切開(kāi)，如果切開(kāi)，通常通過(guò)囊膜鑷夾住中央囊膜并平均柔柔地賜與向心的拉力，使中央?yún)^(qū)前囊膜和四周的囊膜分離。也有術(shù)者使用超聲乳化手柄的針頭吸住前囊膜的中央，并施以一個(gè)圓形的行動(dòng)，從而使前囊膜與囊袋其他部分分開(kāi)，此后給予負(fù)壓或少量超聲將分離的前囊膜去除。如前囊膜切開(kāi)不，手術(shù)醫(yī)生必須用撕囊鑷警惕地囊膜撕除，避免殘留的毗連造成囊口扯破。前房的低可視度及囊袋內(nèi)的氣泡均可能使囊膜切開(kāi)過(guò)程變得很是堅(jiān)苦。若處置不當(dāng)，則出現(xiàn)囊膜撕裂，使背面的操作危害增加。
3.水份離水分離過(guò)程與傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)也明顯不同。由于飛秒激光裂解晶狀體時(shí)產(chǎn)生氣泡使囊袋內(nèi)的壓力增加，如水分離時(shí)注入過(guò)量液體可能造成囊袋破裂，為了避免這種情況的發(fā)生，可以在前囊膜下晶狀體赤道部標(biāo)的目的注射少量液體來(lái)水分離。水分離竣事時(shí)應(yīng)進(jìn)行晶狀體核的扭轉(zhuǎn)。
4.超聲乳化﹐由于晶狀體核已被飛秒激光預(yù)分為多少核塊，超聲乳化行將預(yù)分核塊以小的超聲能量進(jìn)行乳化吸除。根據(jù)鉆研，交叉模式可以使超聲能量減少43%，使超聲乳化手術(shù)步驟的時(shí)候收縮51%，內(nèi)皮損失減少25%。如果晶狀體裂解不，深部的晶狀體未被裂解，則手術(shù)醫(yī)生必須能夠處理這些呈“碗狀”靠近后囊的晶狀體核。
5.皮質(zhì)吸除和后囊膜拋光﹐皮質(zhì)吸除的過(guò)程與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)類(lèi)似。有手術(shù)醫(yī)生以為激光分離晶狀體核塊后吸除晶狀體皮質(zhì)的難度增加，殘留的皮質(zhì)多且與晶狀體前后囊袋連接慎密，可能是激光切開(kāi)晶狀體前囊膜時(shí)也切穿了前部皮質(zhì)，也可能因?yàn)樗蛛x過(guò)于謹(jǐn)嚴(yán)。吸除皮質(zhì)后可以使用低負(fù)壓的方式對(duì)后囊殘余皮質(zhì)進(jìn)行拋光。
6.野生晶體植入和黏彈劑吸除與常規(guī)手術(shù)雷同。
7.切口封鎖飛秒激光制作的切口具有精良的自閉性，如果在手術(shù)操作部分沒(méi)有損傷切口，則通常不需要水密切口。若有必要，可行水密切口操作，極特殊的情況下可用10-0縫線(xiàn)縫合切口。
五、術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥的防備與處理
飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)固然極大地提高了白內(nèi)障手術(shù)，但是這項(xiàng)技術(shù)也并不是毫無(wú)并發(fā)癥。手術(shù)醫(yī)生必須熟練掌握眼睛與飛秒激光系統(tǒng)的立室，正確判讀OCT圖像，正確設(shè)置激光參數(shù)，限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。
1.對(duì)接時(shí)負(fù)壓?jiǎn)适Зo對(duì)接時(shí)吸力喪失會(huì)導(dǎo)致全部激光程序間斷，可以終止程序并測(cè)驗(yàn)考試再次對(duì)接。第二次對(duì)接后的激光處理時(shí)，可以擴(kuò)展囊膜切開(kāi)的直徑，從而使第不的囊膜切開(kāi)涵蓋在第二次囊膜切開(kāi)的范疇內(nèi)。
2.角膜皺褶、角膜上皮水腫和腐敗﹐如果對(duì)接不順利，出現(xiàn)頻頻對(duì)接，激光操作后可出現(xiàn)角膜上皮糜爛或水腫。角膜水腫的出現(xiàn)會(huì)使內(nèi)眼部分的操作變得較為困難，但是一般不至于嚴(yán)重到需要進(jìn)行角膜上皮刮除來(lái)手術(shù)。
3.切口制作困難﹑在編程階段很難將超聲乳化地道切口位置設(shè)計(jì)。若主切口或側(cè)切口的內(nèi)口位置有復(fù)活血管或角膜不通明區(qū)域遮擋,飛秒激光制作的切口可能是不的，手術(shù)操作時(shí)需要用手術(shù)刀切開(kāi)。
4.囊膜切開(kāi)不﹐對(duì)接導(dǎo)致的角膜皺褶、角膜范圍云翳瘢痕可能滋擾飛秒激光的切割，囊袋密度不均勻也可能導(dǎo)致裂開(kāi)不，對(duì)接時(shí)前囊膜傾斜或激光發(fā)射時(shí)脫吸也可導(dǎo)致切開(kāi)不，此時(shí)需使用撕囊鑷撕囊，需注意囊袋邊沿細(xì)小裂口向赤道及后囊方向擴(kuò)大。
5.晶狀體碎屑進(jìn)入前房降低可視度激光切割前囊膜時(shí)會(huì)有激光感化于前囊膜下的表層皮質(zhì)，晶狀體碎屑可能進(jìn)入前房而降低前房的可見(jiàn)度。此外晶狀體核裂解過(guò)程中產(chǎn)生的等離子氣泡也可造成前房可視性降低,此種情況下去除前囊膜和進(jìn)行水分離時(shí)要特別注意。
6.瞳孔收縮激光在靠近瞳孔緣的位置事情可能對(duì)虹膜產(chǎn)生間接刺激或刺激前列腺素的開(kāi)釋?zhuān)沟猛资湛s。手術(shù)醫(yī)生可以在術(shù)前使用10%的去氧腎上腺夙來(lái)預(yù)防瞳孔收縮的發(fā)生。激光和手術(shù)操作部分的間隔越短越好。
7.晶狀體后囊膜破裂及晶狀體核脫位﹑前囊膜邊緣有微小裂口未當(dāng)真處理，大概囊膜切開(kāi)、處理不當(dāng)，都有可能造成前囊放射狀向后延長(zhǎng)，導(dǎo)致晶狀體后囊膜破裂及晶狀體核脫位，對(duì)于這種情況應(yīng)有預(yù)案。
六、臨床結(jié)果評(píng)估
飛秒激光是白內(nèi)障手術(shù)的一個(gè)革命性改變。飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的切口使患者術(shù)后醫(yī)源性散光更小，術(shù)后目力更佳。此外，激光在撕囊方面所能達(dá)到的是手工操作所不能企及的，在使用特殊人工晶體時(shí)具有極大的優(yōu)勢(shì)。飛秒激光進(jìn)行的晶狀體核裂解提高了超聲乳化的服從、降低了超聲乳化所需的能量、減少了手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。但是在操作方面較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)啰嗦及較高的用度使飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的利用遭到必定限定，但是好像其他處于萌芽期的新技術(shù)，接受和廣泛應(yīng)用需要一個(gè)過(guò)程，成長(zhǎng)和改良是值得等待的。